【欧洲】新标准:个性化信息在局限性前列腺癌治疗策略中的风险和益处

泌尿科那点事儿2020-07-31 14:33:55


摘要:


在今年的欧洲泌尿学杂志上,泰森人阐述了局限性的前列腺癌(PCa)风险组在接受根治性前列腺切除术(RP,n = 1291)和体外放射治疗(EBRT,n = 662)后患者的功能结果报告是否存在差异。参与这项大型纵向,基于人群的前瞻性研究(手术和放疗的疗效比较分析[CEASAR])的患者中,39%患有低风险疾病,43%患有中等风险疾病,19%有高风险疾病。

内容:


泰森报道了在性功能方面治疗和PCa风险组之间显著的临床效果。也就是说,在接受RP治疗的患者中,治疗3年后的性功能在低风险PCa患者中显着优于高风险PCa患者(平均[95%可信区间],低风险 = 39[37-42],高风险= 32 [28-35]; p <0.001;性功能障碍的患者比例:低风险= 65%,高风险= 78%)。然而,这种差异被视为无临床相关性(即,相差10个或更多)。在接受EBRT的患者中,低风险和高风险PCa患者之间的差异被认为临床相关(低风险= 52 [95%可信区间 47-56];高风险= 38 [33-42] ; p <0.001;性功能障碍的患者比例:低风险= 67%,高风险= 82%)。与性功能不同,癌症的严重程度不会显着改变治疗对尿失禁,激素,肠道和尿路刺激域的影响。因此,作者得出结论,与低风险PCa患者相比,高风险肿瘤患者在有关与性相关的生活质量方面应给予提供不同的咨询及建议。


杂志的讨论部分对癌症严重程度的调节作用这一关键问题未给予合理解释。然而,作者在引言中指出,在高风险PCa男性中使用雄激素剥夺疗法(ADT)和EBRT,可能会导致激素和性功能明显下降。因此,这种调节作用的合理解释可能是高风险EBRT患者长期使用ADT。支持该假设的发现有:高风险EBRT患者的激素相关症状明显高于低风险EBRT患者,临床相关性差异(低风险= 90 [88-92],高风险= 85 [83-87 ],p <0.001)。为了证明该假设,如果作者在EBRT患者中纳入ADT的使用信息(如ERPT患者Gy总剂量的详细情况,以及神经保留技术在RP患者中的应用)。如果在模型中添加辅助ADT治疗时,癌症严重程度对性功能的影响不再显著,那么本文的结论应该是:“接受长期ADT治疗以及体外放射治疗的患者也应给予不同建议”,该结论与前面结论相一致。

另外,目前还不清楚如何为个体患者进行治疗的选择。在评估CEASAR研究的数据时也应考虑这方面的选择,因为在比较治疗策略之间的结果时发现治疗选择的不同会产生较大的偏移。


同时,杂志报告的CEASAR研究结果为治疗风险沟通应该根据患者的特征个性化的提供强有力的支持。而且这也是欧洲泌尿外科协会出版的前列腺癌白皮书所描述的目标之一,许多因素(例如,年龄,初始功能状态及合并症)与治疗后的临床及健康相关的生活质量有关。相反,关于可能出现的治疗副作用的风险关联也主要基于“大众化患者”(例如,随机对照试验报告中提供的信息)。基于这些发现,人们可能会提出这样一个问题:如果我们知道临床和健康相关的生活质量与患者个体及肿瘤特征高度相关,那么向患者提供基于大众化患者的治疗还合乎情理吗?


很多人同意根据患者制定的风险信息比大众化患者的信息更有价值。这反映在当前常规使用诺模图在确定更个性化的PCA预后预测中。然而,预测健康相关生活质量的列线图或工具却仍然稀少。


通过使用技术进步(例如,自学习算法),开发提供患者定制风险信息的工具在当前是可行的。此外,日常实践中的一些进展也促进了对这方面工具的开发。例如,许多医院已开始实施常规护理中患者报告结果的评估,并使用电子病历文件。迄今,这些系统收集的数据主要用于回顾性分析不同治疗方式患者的预后。然而,在不久的将来,通过应用这些技术进步,这些数据可以被用来为新诊断的患者生成前瞻性、高度个性化和最新的风险预测(图1)。这些系统就像诺模图一样,旨在支持 患者和专业人员在权衡所有治疗策略的利弊。


这些工具将支持患者包括短期(即改善患者报告的护理结果质量)和长期(即改善临床和生活质量)的健康。预计这些工具的长期积极效果可以在患者层面(即,某些结果上具有高风险患者可能会选择另一种治疗方案,从而使患者失望的结果的数量减少)及医院层面(即,结果较佳的患者与医院水平改善相关)进行测量。


听起来似乎很未来主义。可是,大约10年前,使用诺模图确定PCa预后仍是一个争论的话题。如今,这些列线图被广泛接受和应用。因此,可能仅需要几年的时间,我们就能通过完全个性化和高度新颖的风险预测来辅助患者。

参考文献

   M.A. vanStam, H. van der Poel, The New Standard: Personalised Information about theRisks and Benefits of Treatment Strategies for Localised Prostate Cancer,European urology  (2018).


图1 - 为患者提供最新和个性化结果预测的系统的示意图。


(编辑:胡二胖   审核:郭涛)


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